http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/ メディヴァ　コンサルティング事業部長　小松大介のブログです。 ja Copyright 2008 Wed, 13 Aug 2008 17:47:08 +0900 http://www.sixapart.com/movabletype/?v=3.2-ja http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 最近、医療をとりまく環境の悪化に伴って、医療機関の経営不振やそれにともなう 再生のご相談が増えてきています。しかし一方で、計画的で健全な経営の結果、 次の投資を検討し、新たな動きをしている医療機関の相談も絶えずあります。 この差は、どこから生まれるのでしょうか？ 今回は、医療機関の経営における、一つの大きなテーマである借入金についての 考察をしてみたいと思います。 借入金とは、何らかの資金需要（施設建替え、機器更新、事業拡大、賞与等）に 応じて、将来の経営による”返済”を前提として、 “金利”を約束して借りるものです。 医療機関は、通常は初期投資（施設や機器）が大きく、大きな借入金を実施している ことが多いです。 では、どの程度の借入金までなら借りて良いのか？言い直せば、どの程度の投資 ならば実施して良いのでしょうか。また、どこまで返済が進めば健全なのでしょうか。 私は一つの基準として次のように理解をしています。 “売上高と同程度までなら完済の可能性は高いが、それを超えたら注意が必要” これは、次のような考え方に基づきます。まず、医療機関の経営は現在の環境下では、 平均２－５％程度の利益率です。また、借入金の金利は、土地建物等を担保にした ケースで２％前後（個人開業医の場合、院長給与を除く）というところが多いです。 そうすると、もしも売上高と借入金が同じ金額で、利益率と金利が共に２％程度である ならば、利益はすべて金利で消えてしまいます。 経理上は、別に減価償却という考え方があって、現金はもう少し残っていますが、それ さえも借入金の元本返済を考えたら、消えてしまいます。つまり、売上高と借入金が 同程度の場合、借入金を返すためだけに経営をしていることとなって、借入金が返済 されるまで身動きがとれなくなってしまうということもありえるのです。 なかには売上高の倍以上の借入金をしても健全に返済を続けている医療機関もあり ますが、これはなんらかの収益性の高い事業をしていたり、または本業以外の副収入 があって成り立つ例外と考えております。 とはいえ、実際には売上高と同程度に初期投資を抑えるのは難しいのも事実ですので、 一応この水準を目標としつつ、売上高の1.5倍を上限くらいに考えてもらえるとよいと 思います。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/08/post_1.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/08/post_1.php Wed, 13 Aug 2008 17:47:08 +0900 前回、人事・労務管理のつきない悩みとして、 １．採用募集 ２．人事考課（昇給、賞与） ３．人間関係 があるとまとめ、１の採用募集についてお話をさせていただきま した。 今回は、２．人事考課と３．人間関係について私の経験と意見を 話しさせていただきます。 ２．人事考課 病院は当然として、小規模のクリニックであっても、人事考課は 重要な経営判断であるとともに、重たい悩みになっていることが 多いです。医療機関は、コストの4割～6割を人件費が占める業態 であるため、全員一律○％アップという昇給をしたらすぐに経営 状態が悪化します。また、一方で人で成り立っている業態でもあ るため、まったく人事考課をせずにだらだらと労務管理を続ける と、現場のモチベーションが下がるという事態に直面することに なります。 その意味で、人事考課は重要です。ただし、私が、人事考課とは、 まずはお金のことではなくて、医療機関の経営の方向性と、各個 人の働き方・スキルとの調整の場であると考えています。一番大 事なのは、半年か年に1回、必ず評価する人（小規模なら院長、 中規模以上なら幹部職員）と評価される人が面談をし、これまで の働き方やスキルについて振り返るとともに、次の目標を決定す ることです。そうすれば、本人が勘違いをしていた点に気が付き、 経営的にのばしてほしい方向性を確認してもらえるからです。 まずは、難しいことを言わずに話し合いを始めてみてください。 その次にお金の点になりますが、これは昇給と賞与を分けて考え てもらえたらと思います。私は、昇給は“一定のスキルになるま での成長を評価するもの”、賞与は“ある限られた期間における 働き方への評価”と考えています。つまり、昇給は入職当時低い 水準の給与を一人前になるまでは徐々にあげていくもので、一定 のスキルになったらそこでストップするという考え方です。なか なかこの一定のスキルに達することを評価するのは難しいですが、 私は35-40歳くらいを目安に考えています。一方で賞与は、ある 一定の期間において個人と組織の働き方や経営の結果に対する評 価と考えており、同じスキルで同じ基本給であっても、患者さん への治療の姿勢、組織への貢献度などを見て、差をつけるべきも のであると考えています。 こうした運用方法は、あくまで一例にすぎませんが、医療機関の 経営としては人件費率を一定の範囲内に押さえなくては成り立た ない以上、昇給はどこかでストップをして、あとは経営にあわせ て賞与を決めていくというやり方は、一つの有効な方法論である と考えています。 ３．人間関係 医療機関のつきない悩みの一つが、スタッフ同士やスタッフと管 理者の間での人間関係になります。普通、どんな医療機関に勤め ている人も勤務先が1か所だけという人はまれで、それぞれに別々 の経験や考え方、スキルをもって集まってきていることが多いで す。そのため、ちょっとした考え方一つとってもずれが生じてし まい、ひいては人間関係の悪化につながる可能性はあります。ま た、残念ではありますが、国家資格者であるために、その資格に 甘えていて、人としての成長が未熟であったり、社会性が不足し ている方に出会うこともままあります。 これらをうまく是正しながら経営をするためには、採用できちん と絞り込み、日常の注意などや人事考課で教育を続けるというこ とになりますが、それでもなかなかうまくいかないことがありま す。 私の意見としては、管理している組織が人間関係の悪化した状況 になってしまったら、まずは逃げずに話をすることだと思います。 この場合に気をつけるべきは、まずはそれぞれの立場の人の話を よく聞くこと、聞いた上で経営的に判断をしなんらかの規律やル ールを設定すること、規律やルールを設定したら臆せずにそれぞ れの人に話をすることにつきると思っています。こうしたことを 行うと、何人かの人は組織を去り、また結果として管理者・経営 者として恨まれる可能性も否定はできません。しかし、それをこ わがっていたら、組織はどんどん方向性を見失ってしまいます。 状況を正確に見極め情報を十分に集めることを大前提としつつ、 毅然とした態度で人事の管理にあたることが重要な考え方である と思っています。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/07/_no2.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/07/_no2.php Wed, 09 Jul 2008 19:21:13 +0900 　仕事柄、医療機関の現場の悩みを常にお聞きすることになるのですが、　その約半分以上を 占めるのが、人事や労務に関する悩みです。医療機関にとって、スタッフというのはサービスの 品質を決める中核であると共に、コスト面でも平均して売上の半分強を人件費が占めることが 多い（注：クリニックの院長人件費含む）ため、その上手な管理というのは経営における肝とな ります。 　さて、人事・労務に関する悩みを大別すると 　　１．採用募集 　　２．人事考課（昇給、賞与）　 　　３．人間関係 にまとめられます。以下、これらの悩みそれぞれについて、私が現場で出会う現実の課題と、 解決に向けての考え方を整理したいと思います。 　１．採用募集 　　どんな医療機関であっても、採用募集を全くしていない医療機関というはお目にかかった ことがありません。医療機関の世界では、平均して毎年3割近くの人員が入れ替わっており、 常に3割のスタッフが新規採用されているということになります。その中で、良い人材を見つけ ることや、そもそも施設基準を満たすだけのスタッフを集めることは、経営における重要な課題 であり、相談も多いテーマになります。 　我々はこれらの課題に対して、一つの考え方を持って臨んでいるのですが、それは、”スタ ッフ募集もマーケティングである”という点です。医療に関する資格を持ち、かつ医療機関で働 きたいという人は、よほどの僻地でない限り必ずいるはずです。それでもスタッフが見つけられ ないのは、近隣の医療機関や似たような業務の医療機関と比較して、職場が魅力的でない （魅力的に見ない）ことが原因の一つになります。マーケティングであるとするならば、“認知＝ 名前を知ってもらう”、“試行＝見学・面接にくる”、“継続＝採用が決まり辞めずに勤める”とい う点を意識して対応することで、おのずと対策を立てることが可能となります。 　我々の経験でも、ある地方自治体の医療機関（町に唯一の病院）で、医師募集をお手伝いし たプロジェクトですが、１年以内に医師の過半数が辞めてしまうということから、その採用のお 手伝いをさせていただくことになりました。その時、このマーケティング的な考え方を活かして、 病院の魅力を調査・整理し、それを全面に打ち出した採用活動を行ったところ、結果として辞 める分の医師を全て集めることができたのです。このときに言及した魅力は、病院と町民との しっかりとした信頼関係、地域医療に根差した活動、また田舎であるがゆえに豊かな自然環 境などです。つまり、きちんと病院の特徴を認識・整理して、魅力的に見えるようにＰＲすること により、スタッフがそこに魅力を感じて集まってきてくれたのです。 　マクロ的には人材不足であることは間違いない医療業界ですが、それぞれの医療機関の創 意工夫によってスタッフ募集も少し差をつけることが可能になります。この少しの差が、募集に おいては大きな差となりますので、改めて現在の募集方法や募集文句を見直していただくとよ いのではないかと思います。 　次回は、人事考課と人間関係について、お話をしたいと思います。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/06/post_2.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2008/06/post_2.php Thu, 05 Jun 2008 12:16:48 +0900 　多くの医療機関に関わり、色々な立場の方にお会いしていますが、院長という仕事ほど難しくて悩みの多い仕事は無いなあと感じることが多いです。普通の企業でいう社長は、組織の長であり、かつ自分の時間の使い方や能力を発揮する場をある程度コントロールすることが可能です。例えば、管理畑の社長であれば経営データを押さえて勘所を探り目標設定をすることを主たる業務とし、職人肌の社長であれば逆に管理のできるスタッフを雇って自分は日々の業務改善や新商品のアイデアだしなどに時間を割くことができます。 　ところが、院長という仕事は、医師の少なさや経営の厳しさなどもあって、多くの場合、次のような役割を全てこなしていることが多いです。 　・一医師としての診察や手術 　・病院の最終意志決定者（投資、採用、戦略など） 　・医師という職業人の調整役 　・看護師、コメディカルという職業人の管理 　・経営企画室としての分析や対外交渉 　・トラブル処理 　つまり、週に何回かの外来や回診（入院患者診察）、手術をしつつ、毎週のように行われる各種会議（経営会議、リスクマネジメント委員会、感染症委員会等）に出て、実際に現場を動かすためにそれぞれが個人事業主的な医師間の根回しや調整をし、更に看護師やコメディカルからの要望や苦情に対応し、問題がおこると真っ先に謝る。忙しくて優秀な院長の仕事はこんな感じかなと思っています。 　正直、仕事をほとんど選べないのだと思います。中には職業人として現場に多くの時間を割く院長がいますが、その場合、組織がうまく動いていないことが多いです。逆に、あまり見かけませんが管理中心にしている院長だと、現場をリアルタイムで動かすことができず、経営と現場が離れてしまっているように思います。バランスをとりながら上手く経営されている院長ほど、あらゆること（医師としての技術、多くの職業プロを調整する人格、経営の判断・意思決定を行う戦略力）に精通しており、そのような方に出会えると、その多忙ぶりと見識の深さに本当に恐れいってしまいます。 　今、病院の経営は難しい時代に入ってきたと思います。こんな時代だからこそ、本当の意味での院長が求められているのだと思います。でも、院長になる、なろうとした医師が学ぶための機会や材料は大変限られてしまっているように思います。これだけ難しい職業をこなせる人は、一体どれだけいるのでしょうか。普通の社長のように、社長とサポートのスタッフが役割分担ができるといいのですが、現在の病院経営ではまだまだ確立された組織のあり方を見かけることができません。そのあたりがまだまだ病院経営の難しさだなと思っています。 　 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2007/04/12.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2007/04/12.php Wed, 18 Apr 2007 14:22:32 +0900 　今回は、オープニングスタッフについてです。飲食店の開業でもそうですが、クリニックの開業や病院のリニューアル・増床の際には、一定数のオープニングスタッフが採用されます。新しい医療機関が始まる時ですから、採用する側は必死、応募者も若くてやる気の方が多いです。また、院長によっては、前職の勤務先から数名のスタッフを引き抜いてくることもあります。やはり、全く新しい医療機関、新しい組織、新しいやり方となってくると、信頼できるスタッフとスタートしたいというのは必然的な流れになります。 　ところが、このオープニングスタッフについては、開業後半年から２，３年でなんらかの不満を持ち、トラブルが起きたりして、辞めてしまうことが多いです。患者さんが増え始めてきて、経営がほっと一息ついたころに、問題が持ち上がることが多いので、院長もびっくりして裏切られたと感じることもあるようです。多くのクリニックで起きていることなので、採用時の見立てが悪いとか、院長の運営が悪いというのとは異なると思います。事実、やる気のある開業時に本気でがんばってくれたスタッフほど、あっさり辞めてしまったりしています。 　何故でしょうか。 　私が考えている一つの答えは次のとおりです。開業やリニューアルしたての時、院長もスタッフも一つのこと（経営の成功）に向かってがんばることができます。この時期、がんばればがんばった分だけ結果につながりますし、それまでに経験したことのないエネルギーのようなものを感じて、全員一丸となってすすめることができます。ところが、問題は軌道に乗り始めた＝忙しくなり始めたときです。このとき、当然経営も上向いてきますので、各人が色々なことを考え始めます。ところが、その考える中身が立場によって全く異なるのです。例えば、、 　院長：「ようやくこれで借金返済の目処が立ちそうだ。このままの収支で行けば、我慢していた自分の収入も一息つける。スタッフにも金一封くらい出さないとな」 　スタッフ：「何もわからないオープニングからがんばってきた成果がでてきたな。忙しくがんばっているし、そろそろ賞与も昇給も期待できて、スタッフも増えて少し休めるかな」 という感じです。双方とも、「がんばってきた＋成果を共有できる」という意味では一緒ですが、経営が見えている院長と、自分のことがどうしても中心になるスタッフではなかなか認識の統一が難しいです。結果、院長は十分に期待にこたえていると主って用意した賞与や金一封が、スタッフにとっては話しにならないということが起きてしまいます。 　この差を埋められるのは、定期的な情報公開や公平な人事システムになるのですが、診療も忙しくなってくる中、実際には難しいことが多いようです。でも、貴重なオープニングスタッフですし、中途採用で優秀なスタッフを雇うのは大変ですから、なんとかしていきたいですね。一部の先生方は、経営の数値を常に意識してスタッフと共有化し、必要な返済なども話をされているようです。外で話されてしまうリスクはありますが、検討を考えてみても良いのではないかなと思っています。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2007/01/11.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2007/01/11.php Sun, 28 Jan 2007 12:37:55 +0900 　最近、自治体病院の基本構想や経営評価、業務サポートといった仕事が増えてきています。自治体病院には民間病院とは異なる考え方や経営体制があり、更に自治体ごとの考え方も異なるので、いろいろと勉強になりますが、少しふに落ちない点があります。それは、自治体病院の使命と国の政策についてです。 　少し説明から入りますが、多くの自治体病院は赤字決算を計上しています。しかもその赤字は、一定の税金が一般会計として売上に計上された後での赤字です。つまり、自治体本体からの援助がなければ、経営としては成り立ち得ないというのが現状です。これだけならばよく言われていることですし、また、その原因として自治体病院には民間病院が担えない使命があり、過疎地医療、産婦人科や小児科、救急医療、生活保護者の支援のことですが、それによって経営的に成り立ち得ないのは仕方がないとも考えられています。 　この話、間違いなく正しい論であり、確かに僕らも自治体病院のコンサルティングをする際には、上記の使命にかかる費用（ミッションコスト）を定義することから始めることも多いです。また、ある自治体病院では産婦人科をやめようとしたら住民・議会の猛反発を受けて、高額で新たな産婦人科医を招聘したというような話もあります。自治体病院が担う使命を突き詰めていった結果、ある程度の税金投入はやむを得ないということが常識だと思います。 　しかし、本当に使命だから仕方ないということでいいのでしょうか。 　実は、ここが私がコンサルティングをしていてもなかなか割り切れず、悩んでしまっている点です。というのも、国の政策と地方の政策や、社会資源（税金など）の最適配分という視点から、矛盾しているように感じる部分があるからです。自治体病院の経営は、大きくは厚生労働省と総務省という２つ省庁の監督のもと成り立っています。厚生労働省は診療報酬を始めとした各種基準や安全性などを所管し、総務省は地方財政の健全化や社会資源の最適な再配分という視点で所管しています。この結果、”厚生労働省が政策的な意図をもっておこなった診療報酬の削減や基準変更に対して、病院の経営が変化した場合、自治体と自治体財政（総務省の政策）がその影響を受ける”という事態が発生します。もう少しわかりやすい例で言うと、”厚生労働省が医療費削減の目標によって削減した診療報酬のあおりを受けて、自治体病院は更に赤字になり、結局、その補填を税金でまかなっている”という構図が浮かび上がってきます。 　何か変なのです。確かに、国の政策は国全体を考えての判断をしているわけで、地方ごとの事情を考慮して政策決定をすることは難しいと思います。また、地方の政策は、国の大きな政策の流れを受けて、それを地方の事情に応じてアレンジすることが含まれていると思います。とはいえ、、、これでは、医療費が減っても税金で負担するということになり、なんとなく国全体の社会コストは変わらないように思えてきます。それならいっそ、国が社会的使命のある医療を定義して診療報酬を弾力的に考え、自治体病院への税金投入は理由が明確なものに変えるということができないのかなと思ってしまいます。 　確かに、現在の自治体病院の経営そのものにも問題がないとはいえません。病院によって事情はことなりますが、スタッフの高齢化・人件費の増加、業務の非効率、経営ガバナンスのあいまいさ、割高な購買コストなど個別に改善すべき項目は見受けられます。その結果、使命とは無関係に費用が高くなってしまっていることもあります。また、過疎地などでは、何をどうひっくり返しても黒字にならない面もあります（ただし、診療報酬にも地域加算という項目があり、若干は過疎地優遇がされています）。ただ、私が考えているのは、これらを考慮していったときに、自治体病院の本来はたすべき使命とそれを負担する財源といった答えがほしい議論に対して、明確な答えを出しにくい構造になっているという点です。 　医療費削減という旗印は、持続的な社会を構築する上で必須であることは理解しています。でも、それを達成しても、他に負担がかかってしまうようでは意味がないように思います。とはいえ、明日から自治体病院への診療報酬だけ手厚くするとか、税金の投入方法を考え直すなどは難しいことでもあります。ただ、自治体病院の経営を見ていくときには、このテーマを考えざるを得ず、常に頭を悩ましています。 　 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/08/10.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/08/10.php Fri, 18 Aug 2006 13:09:08 +0900 　仕事柄、医療機関（病院、クリニック）の待合室に座って待つことが多いです。また、個人的にも調子が悪いと気軽に病院やクリニック、代替医療に行きます。そうすると、ちょっとした時間やスタッフとのやり取りの中で、「あぁ、いいクリニックだなあ」と思うことと、「あら？ちょっとおかしいかも」と思うことがあります。 　「いいクリニックだなあ」と思うときは、まずはスタッフの挨拶と笑顔です。営業でいく場合も、患者としていく場合も、求められていく場合も、いろいろな立場で受付に行きます。その場合に誰分け隔てなく挨拶と笑顔をもらうと、とても気持ちがよくなります。それから、スタッフが常に患者さんを意識していて、何か調子の悪そうな方がいたら、そっと声をかけているようなクリニックだと、更に感動です。診察が、忙しいときほどできなくなるものですが、忙しいときほどそうしたちょっとした心の余裕と相手を思いやる対応にであえるのも、うれしいですね。あとは、院内がよく整理されていて清潔なのもうれしいです。なんとなく、院長や先生がスタッフを大事にして、スタッフが施設を大事にして、そうした先生・スタッフ・施設で病気を見てもらえる安心感が生まれて、「いいクリニックだなあ」と感じるように思います。 　逆に「あら？」と思うのは、スタッフが相手によって態度を変えたり、ちょっと陰になると私語（実際には業務に関することでも）を話しているように聞こえるときです。人ってわがままだよなあと思うのですが、患者さんとしては当然ですが、営業のときも、なんとなく自分への対応をおざなりにされていると思うと、「？」って感じるように思います。自分自身も完全にできているとは言いがたいですが。。。あとは、やはり院内が雑然としていたり、古い掲示物が残っていたりすると、なんとなく施設ともども大切にされていないように感じます。主観なので、なんともいえないですが。 　こうしたことは、あくまで感想に過ぎません。ただ、コンサルタントとしてそういうクリニックの裏で話を伺うと、先生やスタッフのコミュニケーションが上手く言っていて新しいことや課題に一緒に向かっている医療機関と、コミュニケーションができておらずなんとなくお互いに不平不満をためているクリニックでは、上記のような表面にでてくるものも異なるなと気づきます。やはりコミュニケーションを多くして楽しく前向きに仕事をしていると、にじみ出てくるものがあるのでしょうね。多くの医療機関にそうあってほしいですが、同時に、自分達の会社もそうありたいなあと思っています。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/07/9_1.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/07/9_1.php Tue, 11 Jul 2006 10:21:27 +0900 ]]> http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/06/6_1.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/06/6_1.php Wed, 07 Jun 2006 10:14:21 +0900 今回の診療報酬の改定は、各所に多大な影響を及ぼしています。平均的には、前回と同じ程度の削減が見込まれていますが、結果はちょうど今頃集計されつつあるので、それを待ちたいと思います。今回は、実務の現場で出会った改定の影響を、具体例で示して見たいと思います。全体としては、かなり大きなマイナス改定ですので、このまま修正無く進むとは思えませんが、現在のところは混乱が目立っているようです。 １．療養型病床 最も混乱が大きいのが、療養型病床についてです。療養型病床は、４月の第１弾削減点数、７月からの新点数が大きく影響を与えています。医療区分とADL区分の発表がされて、多くの医療機関でシミュレーションがされています。現在の患者区分にもよりますが、平均して2割程度の売上高の減収が見込まれているようです。既に介護保険改定の影響も出ていることから、患者さんを総入れ替えしない限り全くなりたたないという医療機関も見受けられます。そうすると、今までなんとか療養型病床で受入れてもらえていた患者さんはどこに行くのか？、また療養型病床が成り立たない以上、老健や老人ホームへの転換 を考えるべきか、それとも閉鎖するのかといったことが、あちこちで議論されています。しかも、閉鎖するにしても、患者の行き先、従業員の再就職、負債の返還（過去の設備補助金返還含む）など検討すべきことが多く、戸惑いを隠せない医療機関が多く見受けられます。既に当社にも倒産や業態転換のご相談が数件きており、実感しています。 ２．看護基準 今までの２対１看護が１０対１に変わり、あらたに７対１看護基準が設定されました。これにより、大規模な急性期病院を中心に看護師の取り合いが始まっています。もともと、中小病院は看護師が不足気味でしたが、これにより看護師の更なる集中化が進み、更に中小病院は厳しくなってきています。看護師側の条件交渉も厳しくなっており、中小病院も看護師への”売り”の作りこみが急務です。 ３．リハビリテーション リハビリテーションは施設基準が変わり、更に患者の発症後の日数制限が設定されてしまったことにより、リハビリを維持することが難しくなる医療機関が続出しそうです。現在のところ、既に発祥していた患者さんは４月１日から日数を算定するために小康状態を保っていますが、半年後から、片麻痺でもリハビリを受けられない患者さんなど多くの混乱が予想されます。臨床の現場では、慢性期リハビリは状態維持に役立つという意見も多くみられることですし、各種の要望や声明があがっているので、今後の修正通知が待ち遠しいですが、このままでは秋以降のリハビリ現場の混乱は明らかです。 ４．在宅医療 大きく点数上の優遇を受けたのが在宅医療です。ただし、２４時間の往診体制確保に対して、どこまでの責務を負うのか見えないところもあり、真面目に考えて在宅療養支援診療所の申請を諦めたところもありますし、全く何もかわりなく申請をおこなったところもあるようです。開業希望の先生方からも俄かに在宅医療への取組みや研修の声が聞こえるようになってきており、これからしばらくは医療界をにぎわすことになりそうです。 ５．領収書発行・電子化加算 領収書発行、わかってはいたことですが、レセコン業界は特需になっているようです。一時的なものとして、冷静に受け止められてはいるようですが、それでもニーズは一気に増えたため対応に追われています。 ６．臨床検査 臨床検査の点数削減は、医療機関の経営だけでなく、臨床検査会社の経営にも影響を及ぼし始めています。医療機関側は、点数の削減分、相応の負担を検査会社にも求めていますが、検査会社の経営体力も限界に近づいており、交渉は難航しているようです。 ７．後発医薬品 処方箋にチェックがあれば、患者さんが薬局と相談の上、後発医薬品を選択することが可能にはなりました。しかし、まだ実際には、処方箋の１-２割程度という話で、まだまだ広まっていないようです。やはり制度として、薬の変更があった場合には薬局から医療機関に連絡を入れること、医療機関では連絡を受けてカルテを書き換えることなどの手間が嫌がられているようです。後発品のなかには、品質が安定しない、先発品と同様な薬効が認められないという懸念もあるなかで、広まるまでにはまだまだ時間がかかりそうです。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/05/post.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/05/post.php Mon, 15 May 2006 11:57:47 +0900 　最近、当社が開業支援しているクリニック３件の内覧会・内装引渡しに立ち会ってまいりました。肝臓がご専門の消化器内科、地域密着の小児科、専門性が極めて高い児童精神科のクリニックです。それぞれにコンセプトや”売り”が異なるために、結果としてかなり雰囲気の異なる３件のクリニックができあがっていました。それぞれの先生や診療内容については、当ホームページの開業blogに譲るとして、ここでは、各クリニックを拝見しての内装的なイメージとその違いをお伝えします。 　・大人のための落ち着いた内科 　１件目は、川崎の駅近く、駅からのメイン通り沿いで郵便局や農協、銀行に隣接する消化器科内科です。患者さんの対象が肝臓を中心とした消化器全般の方々であることもあって、落ち着いたシックな内装に仕上がっています。天井高は約３ｍ、入って右手にはガラス張りのバルコニーのような待合室になっていて、観葉植物が取り囲んでいます。床は、ビニールではなく、ほぼ本物を用いたフローリング受付カウンターには、特別に選んだ素材（木）を何回も何回も職人がワックスがけした板が、重ねられています。壁は、床から腰高までは木、腰より上は水色のペンキと、色合いが地中海風をかもしだしています。家具には北欧からの輸入品を取り入れ、室内のアクセントとなっています。先生が特に力を入れたトイレは、底が浅く広い洗面台と、正面・左右に鏡張りを行い、ドアノブ・便器の一つ一つにこだわりが見られます。全体として感じるのは、落ち着いた大人の空間です。自分の本を持ってきて、待合時間中に読書を楽しむくらいの余裕ができるかもしれません。 　 　・　居心地のよい地中海のテラスハウスのような小児科 　2件目は、鎌倉の駅前、週末には数多くの観光客が目の前を行ったりきたりしている場所に立地する小児科です。近所の病院にお勤めの先生がご開業されたのですが、とても海が好きな先生らしく、室内は地中海風とも海辺の別荘とも見える雰囲気になっています。床・壁・天井が白と青を基調に構成されており、床のフローリングも白っぽいもので大変明るい室内です。もともとの天井高は２mそこそこで高くないのですが、天井を取り除いて屋根まで吹き抜けにした結果、広がりと趣のある空間が生まれました。室内は小児科らしくあまりパーティションで区切らず、一つの空間として診察室・処置室・検査室がつながっています。先生も大人も子供もあちこちに自由に動きながら診察ができそうなイメージです。インテリアはアンティーク調で、物件自体が元々持っている風合いとマッチして、新規開業なのに、落ち着いた雰囲気を作り出すのに成功しています。また、このクリニックは電子カルテがマッキントッシュのＷＩＮＥです。私自身はWindows使いなのですが、白くてまあるいディスプレイやマウスが、また別の雰囲気を作っており、インテリアとして機能しています。 　・　子供が遊びまわれる児童精神科　 　3件目は、世田谷区の閑静な住宅街、その中でも尾山台駅前の賑わいある商店街に位置します。精神科ということで、入口はわかりにくく奥まっていますが、入口を入って階段をあがってクリニックに入ると、その内装に驚かされます。精神科として落ち着いたイメージかと思いきや、全くの逆で、明るい色彩をふんだんに取り入れて華やかな雰囲気をかもし出しています。待合室はグレー、子供の遊び場（アルコープ）はグリーン、診察室は青とスペースごとに色彩にテーマがあり、心理検査室はなんと赤です。言葉で聞くと、あたかも冒険をしすぎた派手すぎるイメージがありますが、絶妙だと思うのは、色は派手ですが彩度を落としてあり、雰囲気は、落ち着きを維持している点です。天井が3件の物件では最も低くて、2mほどなのですが、それが逆に全体の雰囲気をくるまれているようなイメージにしており、普通のおうちにいるかのように落ち着きます。なんとなく、子供達が安心して落ち着ける、少しくらい走っても怒られたりしない、何かに守られているイメージを与える空間です。 読んでいただいて違いがご理解いただけましたでしょうか？常に対象となる患者さんのイメージ、立地との関係性、設計・施工を手がけた建築家や施工業者、そして何よりも先生のお考えが反映されて、それぞれにそれぞれの味のあるものができあがります。クリニックの立ち上げは、何件立ち会っても飽きず、常に何かしらの発見があります。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/04/6.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/04/6.php Fri, 14 Apr 2006 20:07:40 +0900 　介護保険に続き、診療報酬の制度改正が明らかになりました。厚生労働省からの発表や制度改正の詳細は、白本を始め、様々な媒体で掲載・紹介されていますので、紹介は差し控えます。むしろ、今回の改正を通じて、今後数年間で厚生労働省が何を目的としていて、どこへ向かおうとしているのか、私なりに考察してみました。 　・施設ケアから在宅ケアへ 　既に様々なところで言われていることですが、療養病床の入院基本料や在宅療養支援診療所の新設、介護保険のホテルコストまた療養病床廃止論などで、保険制度で支える施設は必ず減ることになると思われます。しかし、寝たきりの患者さん・利用者さんが減るわけではないので、受入れはご自宅か個人負担による有料老人ホームにならざるをえません。在宅医療・在宅介護を支える仕組みは、ますます重要になると考えられますが、同時に年金負担内でまかなうことのできるコスト構造の構築が不可欠です。今後の若年層の減少も考えると、既存の民家を改修する小規模多機能施設などのような低コスト・自立型の施設で高齢者同士の自活を促すか、海外等から若い労働力を引き受ける社会になっていくのではないかと思われます。我々の世代から見ると、死ぬまで自活する力を求められる厳しい世界なのかもしれません。 　・重点領域と非重点領域の線引き 　リハビリは、施設基準の見直しにより、発症後一定期間以上の施術が認められなくなりました。また、透析や各種画像診断も大幅な下げになっています。一方で、在宅療養支援診療所に代表される、在宅診療への手厚い点数は際立っています。前回や前々回での差のつけ方以上に、今回は重点領域と非重点領域に大きく差がついています。おそらく今後も医療費拡大を抑えるためには、このような制度設計の流れは維持されると思います。ただし、経済合理性やマクロな統計で判断し、１か０かで判断を進めてしまうと、ひずみがでてくる可能性があります。今後、重点と非重点領域の線引きについては、微修正や例外を出さざるをえなくなると思われます。点数はより複雑になってしまうのではないかと危惧しています。 　 ・医薬品の選択自由度の拡大 　後発医薬品の選定が、患者さんや薬局にも一部委ねられるようになりました。先発品と後発品の効き目においてはまだ差があるとも言われていることを考えると、今後の混乱は避けられないと思います。しかしながら、大きな流れは薬の選択権を患者さんにも渡していく方向を向いているようであり、このまま行くと、一部の薬（風邪、軽度な生活習慣病のコントロール）については、ＯＴＣ化が拡大する可能性は十分にありえると思います。結果として、医療機関の1日あたり患者数は一部で減少する可能性がありますし、患者さん側は自己の責任において、より高度な薬選択が可能となることになりそうです。 　・患者・医療者の情報共有の拡大 　領収書・明細書の提供は始まりに過ぎず、そう遠くないうちに、カルテ・レセプトなどの全ての情報について、患者さんと医療者が共有する時代が来ることになりそうです。だからといって、これで関係が患者・医療者間の関係が悪化するとは考えにくいです。確かに、導入当初は、見たこともない情報を見て、患者さんから過度な反応があることが予想されますし、一部のミスが鬼の首を取ったかのように取り上げられる可能性はあります。しかし、私が支援しているクリニックで約5年間カルテ開示をしてきた状況を見ると、最初の混乱はあくまで最初だけであって、じきに患者さんは知識をつけ冷静に判断し、医療者は患者さんに判断を求めることをあらかじめ確認するような形になっているように見受けられます。結果として、今まで以上に高度で深い患者・医療者関係が構築できるのではないでしょうか。またそうあってほしいと考えています。 　医療は、高齢者増加に伴う医療費増大という側面と、増え続ける患者数に下げ続ける診療単価で支える現場、一方で一人一人の患者さんの要望は増加するという厳しい状況を迎えています。構造的な変化が求められており、今回の制度改正は厚生労働省としての一つの答えなのだと思います。しかし、実際に変化を味わった現場（患者さんと医療者）がどのような行動を起こしどのように変わっていくのかは、まだまだ予測しかねることが多く当面は大変な状況が続くことが予想されます。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/03/5.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/03/5.php Thu, 30 Mar 2006 15:42:23 +0900 ３．医師の数と開業意向 　医師の数は増えています。医師の数を制限しているのは、主に大学医学部の定員枠と医師国家試験の合格者数になるのですが、大学医学部の定員は少しずつ減ってきています。しかし、それは絶対数のことであり、対人口ではまだ増えている傾向にあります。しかし一方で、医療費削減のあおりを受けて、病院は少しずつ減ってきており、医師の勤め先は限定されてきています。結果として、今後、開業医の数は増えることが予想されます。また、医師の意識としても、40過ぎまでは大学や関連病院で臨床を学び、その上で開業を考え始める方だけでなく、学生時代や研修医時代から強く開業を意識して、30代での開業を実行に移し始める先生も増えてきています。競争は激しくなりそうです。患者さんから見れば医療機関の選択肢が増える時代になる一方で、売りのない一部の医療機関にとっては厳しい時代が来ることになりそうです。 ４．マーケティングのあり方 　かつて、医療機関の宣伝といえば、駅・電柱・交通の３大看板が基本でした。広告規制もあり、内容的にも充実した情報を提供できないために、マーケティングで差がつくことも少なかったように思います。でも、今は、まずはHP（ホームページ）が重要です。患者さんは、自分がかかる医療機関なのですから、できる限り事前に情報を仕入れたいと思っています。過大な広告は逆効果ですが、正しく正確に、”診療内容”、”理念”や”医療情報”を提供している医療機関には好感を覚えます。 　さらに進んだ医療機関では、blog（ブログ：日記）を用いて自分のプライバシーを少し開示することで身近に感じてもらおうとしたり、SNSを通して医療に関しての議論を進めていたり、メールマガジンで定期的な情報発信を手がけているところも出てきています。カルテを開示する”オープンカルテ”のような試みは、まだまだ一般的ではありませんが、いずれは、レセプト開示も含めて、院内やインターネットでさらに多くの情報提供を行う医療機関が増えてくると思います。 　これからの医療機関のマーケティングでは、こうしたツールへの理解と共に、実際に売り出せる”コンテンツ”を育てていくことが重要です。蓄積され更新されている医療知識、さまざまな検査や治療の実績、地域における医療・福祉の制度情報など、もっと勉強していかなくてはならないですし、それをマーケティングに活かしていくことが求められてきているなと感じています。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/03/4_2.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/03/4_2.php Wed, 01 Mar 2006 12:10:35 +0900 　最近、クリニックがおかれている環境がどんどん変化しているように感じます。私どもがお手伝いしているだけでも、去年と今年でも違いはありますし、一昨年と今年ではもっと大きく変化しているなあと思っています。大きなテーマでは、次のようなポイントでしょうか。 １．患者さんの知識や態度 ２．医療機器の進歩と発展 ３．医師の数と開業意向 ４．マーケティングのあり方 １．患者さんの知識や態度 　例えば新聞です。一般紙でもスポーツ紙でも、医療テーマは年々大きな紙面を占めるようになっており、病気や症状ごとの連載、良い病院の見分け方というノウハウ集、患者さんからの投稿など、毎日読み続けるだけでかなりの知識が身につくようになっています。TVでも、虚実ないまぜとはいえ、健康特集番組は各局の売りになってきています。インターネットの発展も大きく貢献しています。先生方も診察室で、患者さんから印刷してきた病名の説明書きを見せられたことや、あらかじめ自分の病名を予想してくることなど、1度や2度ではないはずです。中には極端な理解をしている方もいて、「先生の今の答えは、yesとnoのどちらですか？」とか「今日の検査、自分には必要ないと思います。お金を払う気はありません」という方もたまにはいらして、対応に窮することもあるのではないでしょうか。おそらく、今は過渡期なのだと思います。医療提供者と患者さんとの間に大きな情報・意識ギャップがあった長い期間を経て、お互いの役割と立ち位置を見極めて、世の中的にバランスの良い、医療提供者と患者さんの関係というものが醸成されてくる過程ではないでしょうか。そうすると、この過渡期には常識がないので、非常識もなく、理解不能な対応や発言をする患者さんが出てきてしまうことはいたしかたないのかもしれません。時間の問題だとは思いますが、しばらくは医療提供者には受難なのかなと思っています。 ２．医療機器の進歩と発展 　医療提供をしている先生や看護師の方には実感がわきにくいと思いますが、明らかに、医療に対して世の中が注目する時代になっており、医療機器や薬剤の発展に対しても”投資”という名で、お金と人が流れ込んで着ています。結果、かつてなかった以上に、新しい技術や新しい素材を使用した機器や薬剤が発明されてきているように感じています。 　最近、私が見かけたものでも、”カプセル型の内視鏡”、”小腸まで届く内視鏡”、”3.0TのMRI”、”陽子線・重粒子線によるがんの放射線治療器”、”細胞培養による皮膚移植”、”顕微受精による不妊治療”、”遺伝子診断、遺伝子レベルの治療”などです。既に普及しつつあるものから、これから発展しそうなものまでいろいろですが、業界コンサルタントとしてウオッチしていても、追いつかないほどのペースで新しいものが生まれてきています。おそらく医療機関の役割やスタッフの専門性も、こうした技術が多様化していく中で、どんどん専門分化が加速するのだろうなと思っています。それに患者さんがついていくのも大変なので、医療ナビゲーターとしての「かかりつけ医」の役割というものも重要性を帯びてくるのかもしれません。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/02/3.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2006/02/3.php Mon, 20 Feb 2006 10:17:32 +0900 　前職のマッキンゼーという会社を辞めたとき、実はコンサルタントという仕事も辞めようと思っていました。クライアント会社の課題に対して、身も心も削って調査・分析をして最良の提案だと思って提案しても、先方の事情であっさり却下されること数知れず、なんどもほぞを噛む思いをしました。会社を辞めるときの気持ちは、「所詮、コンサルタントは外部の人間だ。新しいことを始めるには、自分で事業をしていかなくては」ということです。 　でも、これはこれで浅はかな考えでした。クリニックの事務長を始めてみて、自分が掲げる思いを他のスタッフと共有することがどれほど大変か。また、医療独特の文化というか職種間の違いがあって、医師、看護師、技師、事務というそれぞれの職種の考え方をまとめて調整していくことがどれほど困難か、思い知りました。結局、どんな仕事であっても、何かひとつのことを成し遂げるためには、多くの方との考えのすり合わせ、調整、議論を重ねていって、それぞれの方の考え方の背景を理解して、その上で、あるときは自分の考えを引っ込めて最大公約数的な解を導き、あるときは何人かの特定の方の反発を恐れずに意見を通すということを繰り返さなくてはならないのですね。 　そう気がついて、はたと自分が身に着けてきたコンサルティングのスキル（調査手法、分析方法、課題仮説の立て方、論理的なまとめ方、プレゼンテーション）を振り返ってみると、実はどんな仕事にも応用できる部分があるし、またスキルに自分なりの現場経験をプラスすると、ちょっと普通とは違うコンサルティングのやり方ができるんじゃないかなと気がつきました。ためしに、こうした考え方をもって、クリニックの事務長をしつつも他の医療機関さんのお手伝いを始めてみると、仕事の景色というか見通しがまったく違ったものになりました。面白いのです。当然、難しいことや胃が痛くなるようなこともあるのですが、現場の感覚でその状況を判断しつつ、コンサルティング的に対応策を考えていくと、それまでよりもより効果的な対応ができるようになりました。 　そんなこんなで、早5年が経ちました。苦労もありましたが、その都度、「看護師はこういう考え方をするんじゃないか」、「先生はこういうことに興味があるんじゃないか」という現場感覚と、「この課題は患者数のことじゃなく、スタッフ教育に問題があるのじゃないか」、「議論の全体像として患者さんのことが抜けているな」というコンサルティング的な思考を組み合わせて、一つ一つ解決することを心がけてきました。そうすると、今までより少しうまくいくようになって、それを見たお客さんに仕事を信頼してもらうことができて、さらにもう一回り面白い仕事ができるようになってというようになってきました。正直、まだまだ勉強しなくてはならないことも多いですが、それ自体にチャレンジしていくことも楽しいですね。これからも、もっとたくさんの、もっと大きな課題にあたっていって、いろいろな解決策を見つけていけたらなと思っています。 http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2005/11/2.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2005/11/2.php Tue, 29 Nov 2005 12:58:59 +0900 Medi-wa”という名で小さく医療系のSNSの運営をお手伝いしているのですが、そこでは、100％仕事でもなければ100％遊びでもない不思議なコミュニティが構成され始めています。私自身、最初は半信半疑なところもあったのですが、実際に始まってみて、その人間関係の広がりには驚いています。これからももっと多くのツールが生まれてくるのでしょうね。 　これを読んでいただいている皆様も、こんな特集がほしい、こんなことを教えてほしいということがありましたら、遠慮なくご連絡いただけたらと思います。できる限り幅広い意見を取り入れて、良いものを作っていきたいと思います。よろしくお願いいたします。]]> http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2005/11/1hp.php http://www.plata-net.com/ppm/komatsu-blog/2005/11/1hp.php Tue, 29 Nov 2005 12:58:02 +0900